登録フォーム | Little Star Co, Ltd

姓

名

郵便番号（ハイフンなし）

住所

（保護者）メールアドレス

性別

男の子

女の子

和暦（平成・令和）年

（例）平成○年

西暦・年

Month

Day

Year

生年月日（例）2001年1月1日

かな

ローマ字

現在通いの幼稚園・保育園・子ども園名

保護者氏名（父）

勤務先名（父）

日中の連絡先（携帯番号）

保護者氏名（母）

勤務先名（母）

日中の連絡先（携帯番号）

保育のできない理由（就労以外である場合）

利用項目

放課後児童クラブ（週５）

ETP（週２回アフタースクール）

その他

土曜日の利用希望有無

有

無

その他

及び次の内容を確認し、署名をお願いします。

・この利用申込書及び添付書類の記載内容は事実と相違ありません。内容に変更が生じた場合は速やかに所定の様式により届け出ます。

・児童の安全なクラブ利用のために、クラブが必要に応じて在籍した保育所や幼稚園、在籍する小学校等関係機関に個人情報の提供を求めるこ

とに同意します。

・放課後児童クラブの児童の送迎についてなどクラブのルールを守ります。

・利用料は期日までに支払いします。

・これらのことが守れない場合、または、利用の用件が失われた場合にはクラブの利用決定を取消されることに異存ありません。

・利用規約の確認を行いました。

署名

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就労証明書

​令和8年度 放課後児童クラブ申請フォーム